改良式集束化护理在降低老年危重患者肠内营养误吸风险中的应用研究

敏婷 莫(中山大学附属第一医院，中国)
怡绿 陈(中山大学附属第一医院，中国)

摘要

目的：研究改良式集束化护理策略在降低老年危重患者肠内营养误吸风险的干预效果。方法：回顾性研究2025年6月-2026年1月广州市某三甲医院急诊病房收治的需行肠内营养的老年危重患者60例，根据患者不同的护理方式，分组观察组（2025年11月-2026年1月收治，30例）和对照组（2025年6月-2025年10月收治，30例），对照组实施常规的的护理方法观察组接受的是改良后的集束化护理措施，分析两组护理效果。比较2组吞咽功能、误吸发生率、营养水平等情况。结果：两组患者护理干预前吞咽功能方面比较，无统计学差异（P>0.05）；不同护理管理方式干预后，观察组营养评分较对照组高（P<0.05）；观察组患者误吸发生率为 10.0%，低于对照组的36.66%（P<0.05）。结论：改良式集束化护理策略可有效降低危重患者误吸发生情况，并能一定程度上改善营养状态，为危重患者防误吸护理提供新的、有效的管理策略，可在临床推广应用。关键词集束化护理；老年患者；危重病；肠内营养；误吸；吸入性肺炎【作者简介】莫敏婷（1996-），女，中国广西藤县人，本科，初级护理师，从事器官移植护理研究。【通讯作者】陈怡绿（1991—），女，本科，护理师， 研究方向：Excel表格相关功能、急救车管理。1 引言肠内营养（enteral nutrition,EN）是指经口服或管饲途径，通过胃肠道提供营养物质以维持机体内环境稳态、保障重症患者机体代谢的主要营养支持方式[1]。有指南[2]指出,肠内营养更符合生理,具有增加肠道血流、促进胃肠激素的释放、保持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、改善肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌易位等优势，是维持老年危重患者胃肠功能、改善营养状态及预后的关键支持手段。然而，此类患者常因意识障碍、吞咽功能下降、咳嗽反射减弱及多器官功能衰退，成为误吸的高危人群[3][4]。误吸可导致肺部感染、吸入性肺炎等，还会诱发急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，显著增加病死率、住院时间及医疗负担[5][6]。改良后的集束化护理通过将一系列有循证依据的干预措施整合并严格执行，能有效降低使用肠内营养老年危重患者的误吸风险。2 研究对象与方法2.1 研究对象 选取2025年6月-2026年1月广州市某三甲医院急诊病房收治的老年（≥60岁）危重患者。对照组中男18例，女12例，年龄60-93岁,标准吞咽功能评价量表（stan-dardized swallowing assessment，SSA）[7]评分（30.87±5.16）分；观察组中男16例， 女14例，年龄63-91岁,SSA评分（30.83±5.65）分。统计学处理两组的基本资料，结果显示无明显差异（P>0.05）。纳入标准：①预计肠内营养支持≥5天；② APACHE II评分≥15分；③患者或家属知情同意。排除标准：①肠内营养绝对禁忌症；②入院前已存在吸入性肺炎；③临终状态。2.2 护理方法 对照组：实施常规肠内营养护理，包括①体位选择：经胃肠管注食后床头抬高30°，并保持30min以上；持续肠内营养的患者，予保持30°体位②每日监测胃残量（G RV）：Q4h抽吸胃管，关注胃潴留量，阈值不超过200ml。③按常规速度喂养：鼻饲速度设置为30-70ml/h鼻饲泵注。④常规口腔护理：予西吡氯铵含漱液每日2次口腔护理。⑤呼吸道管理：遵嘱予雾化吸入，使用化痰药物，协助翻身、拍背，有利于痰液稀释和排出。无力咳痰和机械通气者，做好气道湿化，按需吸痰，保持呼吸道的畅通，预防痰液积聚引起的误吸风险。⑥观察患者有无误吸症状。医护人员容易观察到的为显性误吸，如剧烈呛咳、气促、口唇紫绀等[8]；隐性误吸可能无临床症状，但CT检查诊断为吸入性肺炎也可认为发生误吸[9]。观察组：在常规护理基础上，实施改良式的集束化护理，主要包含以下个方面。①误吸风险与吞咽功能评估：充分评估误吸的风险因素，如体位、肠内营养的喂养速度及剂量、胃管的置入长度、机械通气、使用镇静药物等等；患者层面的影响因素包括意识状态、对肠内营养不耐受、胃肠动力障碍。②体位管理：肠内营养输注时采取30°-45°的体位，任羽雯、顾娇娇[10]对体位与管饲并发症反流与误吸之间的关系的研究分析，发现床头抬高角度≥ 30°能够预防管饲时误吸、反流、吸入性肺炎、呕吐、呛咳的发生。③喂养速度和剂量的选择：一般以30ml/h起，输注速度每4h根据胃残余量进行动态调整。有研究发现，在患者肠内营养治疗过程中，采用喂养泵连续输注，并根据胃残余量调整输注速率，能够有效降低误吸的发生风险[11]。对于胃肠动力障碍患者，注药后予暂停喂养泵30min。剂量500ml-1000ml/d，根据患者耐受程度及时调整④胃残余量监测：有研究表明，胃残留量 >150 mL 时为误吸的高危风险因素[12]。胃残余量是患者肠内营养耐受和胃排空状况的重要指标，当胃残余量＞150ml时，及时降低喂养速度，合理调整肠内营养剂量，遵医嘱给予胃肠动力药。⑤吸痰时机：在鼻饲前进行翻身、拍背及吸痰，尽量避免鼻饲过程中刺激引起误吸。鼻饲结束1小时后再予拍背、吸痰等操作。⑥口腔护理：每日至少两次予氯己定行口腔护理，清醒患者予氯己定溶液每日三次漱口。有研究显示，氯己定可有效减少口腔细菌定植，减少误吸后呼吸性相关肺炎的发生风险[11]。⑦机械通气管理：每4小时监测气管导管气囊压力，维持在25~30 cmH2O，避免因气管压力不当引起误吸[13]。⑧选择合适的鼻饲管长度：研究表明，鼻饲管置入过长可能会影响胃活动，引起胃肠内营养液潴留，增加误吸风险[14]；而鼻饲管置入长度过短，患者发生误吸的风险越高[15][16]。⑨合理使用镇静镇痛药物：在患者病情允许的范围内，尽可能减少镇静、镇痛药物的使用。2.3 观察指标（1）误吸风险与吞咽功能评估：应用标准吞咽功能评价量表（SSA）对患者吞咽功能进行评估，总分分值为18-46分，分数越高，说明吞咽功能越差。（2）误吸发生情况：患者发生呛咳、气喘、口唇发绀、呼吸频率增加、口腔或鼻腔中发现鼻饲残留物、吸痰吸出疑似肠内营养液，且排除由痰液阻塞等呼吸系统因素引起的类似症状。吸入性肺炎的诊断标准，则需满足以下条件：明确存在误吸史，结合胸部 CT 显示的新近浸润性病灶，并伴随以下至少一项临床表现：体温升高、白细胞计数及比例上升、痰液量显著增加或性质改变、肺部新出现湿啰音或肺实变体征[9][17]。（3）营养水平：使用营养风险筛查 NRS-2002 评估量表对观察组和对照组进行营养状态评估，NRS-2002 评分< 3 分则判定为营养良好，≥ 3 分则判定为营养不良。2.4 统计学方法 用SPSS 27.0软件分析。计量资料以(x±s)表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行 χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。3 结果如下表3.1 两组患者吞咽功能的比较 实施护理干预前，两组吞咽功能评分相比无统计学意义（P＞0.05）3.2 误吸发生情况 观察组患者误吸发生率为 10.0%，低于对照组的36.66%（P＜0.05），3.3 营养情况观察组NRS-2022营养评分较对照组更低（P＜0.05）。两组患者吞咽功能、营养、误吸情况比较组别SSA吞咽功能评分（护理干预前）NRS营养评分发生误吸人群人数（例）发生率（%）观察组（n=30）30.83±5.652.73±1.08310.0对照组（n=30）30.87±5.163.23±0.821136.66t值-0.024-2.021/χ²值//5.96P值0.9810.04820.0154 讨论集束化护理策略可有效降低老年危重症患者肠内营养治疗的误吸发生率。基于科学的循证方法，总结一套实用的肠内营养防误吸方案，经过临床实施，取得比较明显的效果。结果显示，常规护理下的对照组肠内营养误吸发生率为36.66%，而实施集束化护理干预的观察组，误吸发生率为10.0%，明显低于对照组。集束化护理方案在常规护理基础上，加强了关于误吸风险评估、体位管理、肠内营养速度和剂量、胃残余量监测、保持呼吸道通畅、口腔护理、机械通气管理、镇静镇痛药物使用等方面的重点干预，在临床上具有较强的可操作性。改良式集束化护理策略为老年危重症患者行肠内营养治疗防误吸的护理提供了科学、有效的管理策略，并在临床取得明显效果，然而同时也存在一定的局限性。首先，本例研究的样本量有限，研究时间较短，故不能代表所有肠内营养治疗的老年危重患者的特点。研究的数据有限，未能排除其他因素如患者自身疾病、对肠内营养治疗的耐受程度等因素对研究结果的影响。针对这些局限性，在未来的研究中，将扩大样本量和研究时间以及研究数据，纳入更多不同特点的患者，在研究数据方面也纳入更多的观察指标，以提高研究的科学性和适用性。参考文献[1] 孙新建，李文军，马海洋，等．序贯性肠内营养与肠外营养对重症脑出血患者营养状况改善的比较研究［J］．实用临床医药杂志，2020，24（6）：126-129．[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会．中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）［J］．中华医学杂志，2023，103（13）：946-974.[3] McClave SA, et al. 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关键词

集束化护理；老年患者；危重病；肠内营养；误吸；吸入性肺炎

参考

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DOI: http://dx.doi.org/10.12345/nrr.v5i2.39401