家医签约模式下慢性心衰康复管理实践与探索

忠仁 刘(上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，中国;)
蓉 周(上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，中国;)
斌 滕(上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，中国;)
涛 徐(上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，中国;)
牡蓉 张(上海市嘉定区迎园医院，中国;)

摘要

目的分析家医签约模式对慢性心力衰竭（CHF）患者的康复管理效果，探索优化方案，为社区 CHF 管理提供参考。方法：选取 2022.2-2025.2 上海某社区 120 例签约家医的 CHF 患者（男 68 例、女 52 例，年龄 45~82 岁，平均 65.3±8.5 岁）。家医团队通过建电子健康档案、社区康复管理、每 1-3 个月随访（含症状检查、“新四联”方案优化等药物指导、生活方式干预、心理支持）及指导居家监测、复查实施管理，用 SPSS 22.0 对比管理前后指标。结果患者基础生理指标（静息心率、血压、空腹血糖）、心衰特异性指标（NT-proBNP 下降、LVEF 提升、6MWT 增加）及 QLQ-C30、ESCA 评分均显著改善（P<0.05）。结论家医签约模式通过系统化路径优化社区 CHF 康复管理，提升患者健康水平与自我管理能力，具推广潜力。

关键词

家医签约；慢性心衰；康复管理；临床指标；生活质量

参考

陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 《中国心血管病报告 2018》概要 [J]. 中国循环杂志，2019, 34 (3): 209-220.

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 70 (5): 776-803.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. European Heart Journal, 2016, 37 (27): 2129-2200.

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin - neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure [J]. The New England Journal of Medicine, 2014, 371 (11): 993-1004.

李勇，范维琥。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭治疗中的应用进展 [J]. 中华心血管病杂志，2018, 46 (7): 579-582.

孙宁玲，霍勇，王继光，等。中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 中国心血管杂志，2019, 24 (1): 24-56.

Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2009, 53 (15): 1343-1382.

焦林瑛.心脏康复对慢性心力衰竭患者心功能和脑钠肽的影响[J].反射疗法与康复医学,2022,3(04):42-45.

李勇，范维琥。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭治疗中的应用进展 [J]. 中华心血管病杂志，2018, 46 (7): 579-582.

杨甫德，何燕玲。中国心理卫生服务现状与发展对策 [J]. 中国心理卫生杂志，2015, 29 (8): 561-565.

王华，李明子。慢性心力衰竭患者自我管理行为及影响因素的研究 [J]. 中华护理杂志，2010, 45 (1): 47-49.

Jones S, Riegel B, Dickson VV, et al. Self - management of heart failure: a systematic review of the literature [J]. Journal of Cardiovascular Nursing, 2008, 23 (2): 113-122.

国务院办公厅。国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见 [Z]. 2017-04-23.

中国心血管病防治指南编写组。中国心血管病防治指南（2019）[J]. 中国循环杂志，2019, 34 (12): 1133-1169.

DOI: http://dx.doi.org/10.12345/yzlcyxzz.v8i11.34506