基于医院 AI 驱动慢病患者分层随访模式构建实践

志豪 喻(泗阳县泗阳中医院，中国)

摘要

本研究基于医院企业微信沉淀的患者全流程服务数据，在合法合规与去标识化前提下，构建以规则驱动与语义关键词识别为核心的慢病患者动态分层随访管理模式。通过整合诊疗预约、时间协商、到院确认、执行跟进及术后咨询等关键节点信息，建立涵盖阶段变量、行为变量与语义特征的风险识别与分层规则体系，将患者划分为重点干预层、持续跟踪层与常规维护层，并匹配差异化随访路径。基于质量改进范式的实践分析显示，该模式在提升完成跟进稳定性与关键节点转化质量方面呈现积极关联趋势，同时优化了随访效率与人机协同资源配置结构。研究表明，依托微信生态的高可及性与数字触达能力，AI驱动的分层管理机制有助于推动慢病管理由经验依赖向数据支撑转变，为医院数字化运营与智慧医疗体系建设提供可推广的实践路径。

关键词

企业微信；人工智能；慢病管理；分层随访；智慧医院

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DOI: http://dx.doi.org/10.12345/yzlcyxzz.v9i3.37314